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为什么这孩子的肺炎老是治不好?

2020-08-03 00:00:03医学界
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核心提示:警惕误诊!

  患儿,女性,2岁1月,因“咳嗽4月,反复气促1月,加重1周”入院。

  患儿于4月前开始出现咳嗽,剧烈运动时咳嗽加重或诱发,伴痰鸣,无发热,无呛咳,曾多次到当地医院就诊,均诊断“支气管肺炎”,予急诊输液或住院治疗,咳嗽有所减轻,但反复;曾行胸部CT示支气管肺炎,并排除异物。

  近1月来偶有气促,多于咳嗽加重期或剧烈活动时出现,晨起加重,夜间减轻,无伴面色苍白或发绀。

  近4月来服用过“中药”、“西药(包括抗生素及不规则全身用糖皮质激素)”,治疗后咳嗽、气促均能减轻,但仍反复。

  1周前患儿咳嗽加重,伴痰响,无气促,来诊,予收住院治疗。

  ▎既往史:有湿疹病史。

  ▎家族史:父亲有过敏性鼻炎病史。

  ▎入院查体:

  T 36.7℃,R 36次/分,P 119次/分,SPO2 98%,体重 10kg。阳性体征:呼吸尚平顺,吸凹征(+/-),双肺呼吸音粗,左右对称,可闻及细湿性啰音。

  ▎辅助检查:

  血常规:WBC 7.8×109/L,NEUT% 52.2%,LY% 33.7%,HGB 135g/L,PLT 254×109/L;CRP 2.5mg/L;血沉正常。

  胸片:支气管肺炎。

  过敏原检测:鸡蛋白(1级),腰果(2级),羊肉(2级)。

  潮气肺功能提示(详见下图):中-重度阻塞性通气功能障碍。

  对此,大家考虑诊断什么?

  咳嗽痰鸣、双肺细湿性啰音且胸片支气管肺炎,这不就是支气管肺炎的诊断标准么?

  诊断支气管肺炎,大家是否会提出质疑?

  没错!这不是支气管肺炎,而是一个肺炎型哮喘!

  主要考虑如下:

  第一,患儿频繁发作性气促、喘息。

  第二,运动诱发的咳嗽。

  第三,抗哮喘治疗有效,主要体现在全身用糖皮质激素时症状好转,停药后又复发。

  对此,入院后予行哮喘规范化治疗一周后,患儿病情好转出院,出院后规范化治疗并定期随访。

  住院及出院后复查潮气肺通气功能,可见达峰时间比及达峰容积比都逐步改善。

  那么,什么是肺炎型哮喘呢?

  这是一种非典型哮喘,其病理生理为慢性气道炎症与气道高反应性为特征的异质性疾病。但与典型哮喘不同的是,其气道内黏液腺增生及腺体分泌亢进尤为突出,而且临床肺部听诊常无哮鸣音,所以,很多小朋友常常被误诊为支气管肺炎。

  有报道,有个别病例误诊时间最长达半年,期间使用过长时间的抗生素,并且常不规则的全身静脉用糖皮质激素。

  如何与支气管肺炎进行鉴别呢?

  我们来总结一下要点:如果在临床工作中,对于一些长时间昼夜咳嗽、肺部湿啰音体征变化大,而中毒症状不明显,长期抗生素治疗无效(2-4周以上)的患儿应考虑本病,减少误诊,并避免抗生素的滥用。

  最后,感谢蔡晓莹医师提供该临床病例。

  参考文献:

  1.中华医学会儿科学分会呼吸学组肺功能协作组.儿童肺功能系列指南(四)︰潮气呼吸肺功能[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(21);1617-1621

  2.杨奕辉.儿童肺炎型哮喘误诊分析[J].临床误诊误治,2016,(5);31-33

  3.李 娜.张永旭.婴幼儿肺炎型哮喘 80例临床分析[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(22);3213-3214

  4.俞善昌.重提“肺炎型哮喘”的诊断[J].中国实用儿科杂志,2007,22(4);252-253

  5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J].中华儿科杂志,2016,54(3):167-180

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