诺如病毒大潮来袭，这些知识家长和医生都该知道！

　　近日，笔者夜诊有五六成的患儿可能是诺如病毒（Norovirus， NV）感染。春江水暖鸭先知，虽然官方尚未通报诺如病毒的疫情，但一线医生已经隐隐感觉大潮即将来袭。

　　那么，诺如病毒感染有什么特点呢？怎么在病毒流行的高峰期预防感染？是否需要使用抗生素？NV感染患儿如何照护？

　　一、诺如病毒感染有什么特点？

　　“我家娃，今天无缘无故突然出现呕吐，吐了十几次，吃什么吐什么，连胆汁都吐出来了。”这是诺如病毒感染最常见的主诉（chief complaint）。

　　许多病毒感染会先出现发烧或拉肚子，而NV感染不同，大部分儿童没有发热症状，主要表现为毫无征兆的情况下突然出现呕吐，而且呕吐很频繁，吃什么吐什么。

　　与其他疾病的呕吐症状不同的是，NV病毒感染所致的急性胃肠炎，通常患儿精神反应不差，呕吐后仍很想喝水，喝水后又呕吐，如此循环。

　　举个例子，有一位小孩呕吐后很想喝水，而且一喝就喝掉半奶瓶，但是一喝水后很快又会吐。就诊短短几分钟内喝了一瓶水，然后很快就吐了一地。

　　医生建议呕吐后可以稍等一会儿再喝，而且建议少量多次饮水，而不建议一次性喝太多，这样能减少呕吐的情况。

　　而小孩仍是呕吐后喜欢喝水，不听家长劝阻。这位孩子他爸竟然当着医生的面，扇娃一耳光，被我狠狠教育了一顿

　　此外，部分患儿表现会有恶心、腹痛和腹泻的症状，少部分儿童会发热和头痛等表现。值得一提的是，NV所致的急性胃肠炎的这些症状有一些特点：

　　■ 腹痛特点：娃儿经常会叫腹痛，但一会儿又会自己缓解，如此反复。通常这种腹痛不剧烈，不会痛到打滚或持续哭闹不安，多数安抚一下能得到缓解。就诊时，触诊腹部很软，没有包块，通常来说腹部无明显压痛和反跳痛，缺乏外科病症体征。

　　■ 腹泻：腹泻可以是首发症状，但多数患儿在呕吐后数小时或几天后才出现腹泻。大便多为水样便或稀烂便（前者多见），且几乎不合并粘液便或血便。

　　■ 发热：NV感染可以无发热，这点区别于许多病毒感染，容易让医生误以为是非感染性疾病（如急腹症）。即便有发热，多表现为中低热，如果是高热，也多数为一过性。总之，发热症状并不突出，而且使用退热药容易退热。

　　■ 病程：NV所致的急性胃肠炎，通常病程较短，多为1~3天，少数可以5天以上。

　　■ 其他症状：少部分患儿可以有全身乏力、肌肉酸痛、头痛的病症，多见于大儿童。

　　■ 大便常规：通常白细胞和红细胞均不高，提示非侵袭性感染。

　　总之，如果患儿出现上述临床特点，要考虑诺如病毒感染的可能。

　　二、白细胞/中性粒细胞都很高，需要用抗生素吗？

　　诺如病毒所致的急性胃肠炎的血常规，通常表现为白细胞总数显著升高，且以中性粒细胞升高为主，甚至有不少患儿C反应蛋白也轻度升高。这是许多医生认为的“典型的细菌感染”，出于对细菌感染的恐惧，许多医生会选择使用抗生素。

　　那么，这种做法对吗？

　　一般来说，外周白细胞（WBC）计数与中性粒细胞比例显著升高是细菌感染的表现，血常规因此被认为是区分病毒感染和细菌感染的重要检查，广泛应用于临床。而对于NV感染所致的急性胃肠炎而言，血象同样表现为WBC和中性粒细胞明显升高。但是这种改变可能是由于呕吐应激导致白细胞的升高，而与细菌感染无关。

　　事实上，已有大量研究表明，血常规作为判断细菌感染或病毒感染缺乏特异性和敏感性。比如，诺如病毒相关急性胃肠炎、手足口病和疱疹性咽峡炎都可能表现为WBC和中性粒细胞明显升高。

　　而有同行曾跟我说，“这么高的血象，不处方抗生素，万一是细菌感染，医生的风险也太大了。”这句话显然道出了许多医生的顾虑。其实他们并不想滥用抗生素，只是对未知感的恐惧，出于对患儿安全的考虑。那么，如果你是医生，如何做到保证患儿安全，又降低自己的执业风险呢？

　　事实上，通过上述NV感染所致的急性胃肠炎的疾病特点来看，完全可以通过临床特点来判断是否为诺如病毒感染，然后进一步通过病毒检测来证实我们的判断。如果医生还是觉得不放心，可以建议患儿次日在没有呕吐的情况下再次复查血常规，顺便追踪前一天的病原学检查。这样，既能避免滥用抗生素，又能保证患儿的安全。

　　有时候，遇到只呕吐或发热一天的孩子就诊，血常规检测提示WBC/中性粒细胞升高，然后就说是细菌感染，甚至还有说可能是细菌和病毒混合感染的。这种情况，显然是被辅助检查牵着鼻子走了。

　　在此，我想强调一下，“辅助检查”的定语是“辅助”，意思是辅助临床做出判断，而不是主导临床抉择。

　　不要因为一项指标异常而让你惊慌失措，如果不放心，记住一句话：儿科最好的治疗方法在于告知、观察和随访！

　　三、需要拍X片或B超检查吗？

　　如前所述，许多诺如病毒感染会有腹痛症状。这种腹痛有一定特点，即通常疼痛不剧烈、不持续，可以自行缓解，之后不久又出现，如此反复。通常不会痛到打滚或持续哭闹不安，多数安抚一下能得到缓解。

　　医生查体可以发现，触诊腹部很软，没有包块，通常来说腹部无明显压痛和反跳痛，缺乏外科病症体征。这种表现，笔者称之为“症状和体征分离”。

　　部分小孩对疼痛比较敏感或娇气，会哭闹不安，会有疑似腹痛剧烈的表现。如果此时行腹部X片检查，通常会显示未发现明显异常，笔者称之为“临床和影像学分离”。

　　“症状和体征分离”与“临床和影像学分离”，是诺如病毒肠炎的临床特点。所以，通常来说，如果考虑诺如病毒导致的急性胃肠炎而没有合并急腹症，是不需要影像学检查的。

　　如果担心急腹症的风险，需要结合不同的急腹症临床特点来辅助判断。如肠梗阻，通常有“痛、吐、胀、闭”的表现，而且疼痛剧烈，难以缓解，有腹部体征，部分患儿可有血便等特点。

　　四、诺如病毒感染怎么治疗呢？

　　NV病毒感染无特效治疗，以对症治疗为主，一般不需要使用抗生素，其预后良好。脱水是其主要死因，对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时静脉补液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。

　　事实上，无论何种病因所致的急性感染性腹泻，治疗方法主要为补液治疗。轻-中度脱水以口服补液为主，重度脱水需要静脉补液及住院治疗。

　　许多家长反应，孩子呕吐后喝水或补液盐，容易再次出现呕吐。在此，建议呕吐后可以稍等一会儿再喝，而且建议少量多次饮水，而不建议一次性喝太多，这样能减少呕吐的情况。如果脱水而完全无法饮水，则需要静脉补液治疗。

　　五、如何预防诺如病毒感染呢？

　　先讲个例子，有一患儿因为上呼吸道感染就诊，医生予处方药物后嘱在家观察。而家长出于对“发热恐惧症”反复就诊，一天就诊两三次。病程第三天，感冒好转，却被传染上了诺如病毒，开始又吐又拉。

　　院内感染是就诊交叉感染的重要原因，许多家长因“发热恐惧症”反复就诊更是完全没有必要。从这个案例我们可以知道，对于“感冒”等自限性疾病，如果没有出现其他病症或恶化，没必要反反复复就诊，增加患儿交叉感染的风险。

　　因此，诺如病毒感染的预防在于：

　　1.少去人群聚集的地方（特别是流行季节时的大医院），小问题建议社区或诊所就诊，减少交叉感染；

　　2.流行季节时，如果不得不去人群密集的地方，建议带口罩，注意手卫生，别到处摸、到处碰；

　　3.提倡健康饮食，尽量不吃生鲜未煮的食品，水果要注意洗净后再吃；

　　4.腹泻期间，建议停止进食高脂肪和难消化的食物，小婴儿照常喝奶，大儿童清淡饮食为主，避免生冷、辛辣刺激性的食物；

　　5.严把“病从口入”关，教育孩子注意饮食卫生，不喝未经煮沸的自来水。餐具、玩具要做好消毒，进食前和排便后要养成洗手的好习惯，避免与患病儿童接触。

　　附：诺如病毒感染小知识（诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版））

　　1.诺如病毒变异快、环境抵抗力强、感染剂量低，感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短，且传播途径多样、全人群普遍易感。

　　2.潜伏期：相对较短，通常12~48小时。

　　3.诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见的症状是呕吐，其次是腹泻，可伴有恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等。症状持续时间平均为2~3天，新生儿（尤其早产儿）或有基础病患儿恢复较慢。

　　4.疾病负担：WHO估计全球每年诺如病毒感染死亡人数约3.5万例。有综述发现，1/5的急性胃肠炎由诺如病毒感染引起，欧美50%以上的急性胃肠炎爆发由诺如病毒所致（36%~59%）。2012年以来，诺如病毒已经成为中国其他感染性腹泻病爆发的优势病原（60%~96%）。

　　5.传播途径：通过人传人、经食物和经水传播。人传人，可通过粪口途径或间接接触被排泄物污染的环境而传播。一起爆发可能存在多种传播途径。例如，食物暴露引起的点源爆发常会导致在一个机构或社区内出现续发的人与人之间传播。

　　6.季节性：具有明显季节性，天气转冷，尤其以秋冬季节多见，又称“冬季呕吐病”。

　　7.手卫生：保持良好的手卫生是预防诺如病毒感染和控制传播最重要、最有效的措施。应按照《消毒技术规范（2002年版）》中的6步洗手法正确洗手，采用肥皂和流动水至少洗20秒。

　　8.环境消毒：学校、托儿所和养老机构等集体单位要建立日常环境清洁消毒制度。化学消毒剂是阻断诺如病毒通过被污染的环境或物品表面进行传播的主要方法之一，最常用含氯消毒剂，按产品说明书现配现用。

　　参考文献：

　　1.Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep， 2011， 60 (RR‐3)： 1‐18.

　　2. Nicolas W. Cortes-Penfield et al. Prospects and Challenges in the Development of a Norovirus Vaccine Clin Ther. 2017 Aug; 39(8)： 1537–1549.

　　3. Anushka C. Galasiti Kankanamalage et al.Anti-Norovirus Therapeutics： A Patent Review (2010–2015).Expert Opin Ther Pat. 2016; 26(3)： 297–308.

　　4. Filemón Bucardo et al.Pediatric norovirus GII.4 infections in Nicaragua， 1999–2015.Infect Genet Evol. 2017 Nov; 55： 305–312.

　　5.廖巧红等. 诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）.中华预防医学杂志，2016(1)：7-16

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